Aanmelding psycholoog

Vul onderstaande vragen in om een aanmelding bij de psychologen te doen.

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

E-mail

In geval van gescheiden ouders of aanmelding door een derde, kan je hier het mailadres van de (andere) ouder invullen.

Telefoon*

Naam van je kind*

Verjaardag kind*

Day

Month

Year

Rijksregisternummer van je kind*

Het rijksregisternummer is terug te vinden op de ID-kaart of klevertjes van het ziekenfonds en is opgebouwd uit 11 cijfers (geen letters!), beginnend met het geboortejaar (in formaat jj dd mm)

Waarvoor meld je aan?*

Therapie

Groepsaanbod

Diagnostiek

Ik weet het niet goed en wil een oriëntatiegesprek

Hoe heb je ons leren kennen?*

Via vrienden/kennissen

Via huisarts / kinderarts

Via CLB of school

Eigen initiatief

Anders

Bij welke mutualiteit ben je aangesloten?*

Indien je aanmeldt voor diagnostiek: werd er reeds (voor)onderzoek uitgevoerd? Bijvoorbeeld door CLB, logo, kiné, ... . Het kan gaan om (klas)observatie, vragenlijsten, testafname, ...

Nee, er gebeurde nog geen onderzoek.

Ja maar ik heb hiervan (nog) geen verslagen.

Ja en ik heb hiervan verslaggeving.

Wat vind je nog belangrijk dat we zeker vooraf al weten?

Ik wil terug naar een andere pagina